MATO GROSSO
Decisão garante continuidade de terapias para criança com TEA e limita cobrança de plano de saúde
A Terceira Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de Mato Grosso manteve o direito de uma criança com Transtorno do Espectro Autista (TEA) de receber tratamento multidisciplinar completo, conforme prescrição médica, e definiu limites para a cobrança de coparticipação pelo plano de saúde. A decisão, sob relatoria do desembargador Dirceu dos Santos, assegura que terapias essenciais não sejam interrompidas e que a família não arque com valores abusivos.
O caso chegou ao Tribunal após a operadora recorrer contra sentença que determinou o custeio contínuo das terapias recomendadas. A empresa alegava possuir profissionais credenciados em outro município, defendia limites de reembolso e contestava a obrigatoriedade de custear atendimentos fora da rede. No entanto, o colegiado verificou que o plano não comprovou ter profissionais capacitados para oferecer todas as técnicas e carga horária prescritas, como fonoterapia, terapia ocupacional, psicoterapia pelo método ABA, psicomotricidade e orientação parental.
No voto, o relator destacou que, conforme a RN nº 566/2022 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), se a operadora não dispõe de rede apta, deve garantir o atendimento fora dela, inclusive com protocolo de transição gradual caso o paciente já esteja vinculado a profissionais externos. “A operadora deve assegurar integralmente o tratamento, nos moldes definidos pelo médico assistente”, enfatizou o desembargador.
O colegiado também analisou a cobrança de coparticipação. Embora o contrato preveja essa modalidade, o Tribunal manteve o limite de cobrança equivalente a até duas mensalidades do plano contratado. Segundo o relator, esse teto evita que o custo se torne impeditivo e comprometa a continuidade do tratamento. A tese segue entendimento consolidado no próprio Tribunal e no Superior Tribunal de Justiça, que reconhecem a legalidade da coparticipação, desde que ela não restrinja o acesso do beneficiário ao serviço.
Por outro lado, a decisão afastou a obrigação de cobertura para terapias realizadas em ambiente escolar ou domiciliar, por entender que elas possuem natureza educacional e não são obrigatórias nos contratos de planos de saúde.
Com a decisão unânime, o recurso foi parcialmente provido, mantendo-se o essencial: a garantia de que a criança receba todas as terapias necessárias, com segurança, continuidade e respeito às normas de proteção à saúde.
Processo nº 1015479-07.2023.8.11.0041
Autor: Roberta Penha
Fotografo:
Departamento: Coordenadoria de Comunicação do TJMT
Email: imprensa@tjmt.jus.br
Resumo:
- Clínica oftalmológica deverá manter e custear integralmente tratamento de idoso após agravamento de problema ocular.
- A decisão garante continuidade da assistência médica mesmo sem perícia conclusiva sobre responsabilidade.
Um idoso de 84 anos conseguiu manter decisão que obriga uma clínica oftalmológica a custear integralmente seu tratamento ocular, incluindo consultas, exames, procedimentos ambulatoriais e medicamentos prescritos, após mudança no quadro clínico que tornou inadequada a cirurgia inicialmente determinada. A Quarta Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de Mato Grosso negou recurso da empresa e confirmou a tutela de urgência.
O paciente ajuizou ação de obrigação de fazer com pedido de indenização por danos morais e materiais. Inicialmente, havia sido determinada a realização de cirurgia de vitrectomia para retirada de substância ocular. Contudo, com a evolução do quadro e a realização do procedimento, a medida perdeu o objeto. Diante disso, o juízo de origem adequou a tutela para garantir a continuidade do tratamento clínico voltado à recuperação da córnea e à preservação da visão do olho direito.
A clínica recorreu, sustentando que a nova decisão impôs obrigação ampla e contínua de custeio sem delimitação técnica ou temporal, bem como sem realização prévia de perícia médica para comprovar eventual nexo causal entre sua conduta e o atual problema. Alegou ainda que o comprometimento visual teria relação com cirurgia anterior realizada em outra unidade de saúde e que parte do atendimento vinha sendo viabilizada pelo Sistema Único de Saúde.
Ao analisar o recurso, a relatora, desembargadora Anglizey Solivan de Oliveira, destacou que a decisão questionada apenas ajustou a tutela de urgência à realidade clínica superveniente, conforme autoriza o artigo 296 do Código de Processo Civil. Ressaltou que, nesta fase processual, não se discute de forma definitiva a existência de erro médico ou responsabilidade civil, matérias que dependem de instrução probatória mais aprofundada, inclusive eventual perícia.
Segundo o entendimento adotado, a ausência de laudo conclusivo não impede a adoção de providências emergenciais quando há risco de agravamento da saúde, especialmente em se tratando de paciente idoso e com quadro ocular sensível. A manutenção do tratamento foi considerada medida reversível e necessária para evitar possível piora da visão.
O colegiado também afastou o argumento de que a clínica não poderia ser obrigada a fornecer medicamentos por não possuir farmácia própria. A decisão permite, alternativamente, o depósito judicial do valor correspondente para que o paciente adquira os colírios e demais remédios prescritos.
Em relação à multa diária, foi mantida a fixação de R$ 200 por dia em caso de descumprimento, limitada inicialmente a R$ 10 mil. Para a relatora, o valor é proporcional e adequado para assegurar o cumprimento da ordem.
Processo nº 1007607-59.2026.8.11.0000
Autor: Flávia Borges
Fotografo:
Departamento: Coordenadoria de Comunicação do TJMT
Email: imprensa@tjmt.jus.br
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